VOLMACHT / VERZEKERAAR *

Correspondent *

  dhr.     mw.  

E-mail adres *

Telefoonnummer

TUSSENPERSOON *

Contactpersoon

  dhr.     mw.  

E-mail adres *

Telefoonnummer

VERZEKERDE

Tegenpartij (in geval van aansprakelijkheid)

Voorletter(s) *

Voorletter(s)

Tussenvoegsel

Tussenvoegsel

Achternaam *

  dhr.     mw.  

Achternaam

  dhr.     mw.  

Adres *

Adres

Huisnummer *

Toevoeging

Huisnummer

Toevoeging

Postcode *

Postcode

Woonplaats *

Woonplaats

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 1

Telefoonnummer 2

Telefoonnummer 2

Contactpersoon

Contactpersoon

E-mail adres

Schadeadres

Adres *

Huisnummer *

Toevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Schade t.g.v. *

  Maak een keuze   Brand   Water   Storm   Diefstal   Zie korte omschrijving

Schadedatum *

Korte omschrijving en opmerkingen *
(bijv. omschrijving oorzaak, schaderaming)

Polisgegevens

Polisnummer *

Verzekerd belang *

  Maak een keuze   Opstal   Inboedel   Huurdersbelang   Kostbaarheden   Inventaris   Goederen   A.V.P.   A.V.B.   Bedrijfsschade

Schadenummer

Dekking

PolisVoorwaarden *

Verzekerd bedrag *

Geef opdracht